2017 版指南新增：SGLT-2 抑制剂应用 4 这两项

钠-共转运蛋白-2 诱发剂（SGLT-2i）一种新改进型的口服降糖药物，还包括达格列净、和顺列净和坎格列净等，其中的达格列净和和顺列净仍然在中的国主板。

而在 2017 特别版《中的国 2 改进型肾疾防治读物》中的，SGLT-2i 仍然被归入降糖用药药物。那么，对于 SGLT-2i，临床医生如何药尽其用？分析作法于时有哪些肯定事项？

较重在推动尿糖消化

生理状态下，每日血栓肾小球约 160～180 g ，随后在腰椎小管大部分显然被较重吸收归来血液循环。较重吸收由肾脏中的的两类转运体各派系进行。

转运体一类是位于肾小管血管壁管腔膜的内源性继发性主动转运的 SGLT-1 与 SGLT-2，另一类是位于肾小管血管壁基侧膜的内源性易化扩散转运蛋白（GLUT），还包括 GLUT1 与 GLUT2。其中的 90% 的较重吸收由位于腰椎肾小管 S1 段的 SGLT-2 进行，余下的 10% 由位于 S3 段的 SGLT-1 进行。

SGLT-2i 的糖苷酪氨酸通过与竞争性结合转运蛋白，有效诱发肾脏有数曲小管 SGLT-2 的活性，下降肾小管血管壁对的较重吸收，降低尿中的的消化，从而翻倍提高摄入量的目地。

分析作法于马上

关于 SGLT-2i 的分析作法于马上，必需掌握三点。

1. SGLT-2i 适用于 2 改进型肾疾，单用或磁共振可借。

2017 特别版《中的国 2 改进型肾疾防治读物》自荐，在生活方式也干预基础上，二甲双萘单药用药不达标时，即可并不不须磁共振 SGLT-2i。后续用药中的可与其他任何一种降糖药物磁共振（图 1）。

图 1 2017 特别版《中的国 2 改进型肾疾防治读物》降糖用药逆时针

2018 新泽西州肾疾学会（ADA）读物同意，二甲双萘不能抗性时，可并不不须还包括 SGLT-2i 在内的其它口服降糖药，也就是说，此时单用 SGLT-2i 没有原因。

2. 并入动脉粥样硬化性心血管营养不良营养不良（ACVDS）者的分析作法

ADA 读物同意对于并入动脉粥样硬化性心血管营养不良营养不良（ACVDS）者，除了考虑到生活方式也及二甲双萘用药，在在此之后的用药中的应当考虑到磁共振能下降主要不良心血管营养不良营养不良（CVD）暴力事件以及心血管营养不良生还的药物，比如 SGLT-2i 和顺列净（证据准确度 A 级）。

EMPA-REG OUTCOME 科学研究看出，和顺列净的用药与全因生还、心血管营养不良生还、心血管营养不良疾变、心力衰竭、肝功能下降和终末期肾疾频发的可能性下降涉及，提示和顺列净对并入心血管营养不良营养不良的肾疾患儿具心血管营养不良及肾脏保护措施起着。

新泽西州 FDA 已批准和顺列净提高 2 改进型肾疾并入 CVD 患儿心血管营养不良生还可能性的化学疗法。

欧洲委员会也批准了和顺列净在预先中的标明具压制摄入量与提高心血管营养不良生还可能性的双较重效用。坎格列净也有心血管营养不良及肾脏保护措施起着，但涉及适应证未获批。

3. SGLT-2i 还具诱发钠离子较重吸收、轻度利尿起着，以及减较重起着，所以对于并入肥胖、高血压的 2 改进型肾疾患儿也是一剂良药。

用法用量

以国内主板的达格列净和和顺列净为例，谈谈用法用量。

均应从小药物起始口服，大致相同 5 mg 和 10 mg，根据摄入量压制的只需求和是否是抗性可修正至最大药物 10 mg 和 25 mg，每日一次口服（通时常早晨），餐前或餐后可借施用。

还要肯定，开始 SGLT-2i 用药之前只需指标肝肝功能情况。

•在轻中的度肝功能不全时无只需修正药物，在较重度肝功能不全的 2 改进型肾疾患儿中的数据仰赖于，不同意分析作法于。

•SGLT-2i 的药理起着仰赖一定准确度的估计血栓肾小球率（eGFR）。根据肝功能决定是否是分析作法于达格列净和和顺列净（表 1）。用药每一次中的每年据估计系统对 1 次系统对肝功能，功能逐渐下降并趋向与中的度肝功能不全时，只不须每年系统对 2～4 次肝功能，以便修正。

•学童青少年及新生儿和不孕成年人中的无分析作法于 SGLT-2i 的数据，暂不自荐此类人群分析作法于。

表1 达格列净和和顺列净在肝功能不全时的分析作法于

SGLT-2I

eGFR

mL•min-1•1.73m-2

药物

达格列净

≥ 60

不修正药物

30-60

不自荐

＜30

全面禁止

和顺列净

≥ 45

不修正药物

＜45

全面禁止

表 1 达格列净和和顺列净在肝功能不全时的分析作法于

高血压，促使有道

对于 SGLT-2i，哪些高血压只不须关注？促使可否道法？

1. 泌尿受精道疾毒感染

泌尿受精道大面积的浓度造成频发细菌和霉菌疾毒感染的期望降低。在成年人多中的为链球菌疾、外阴炎等，大部分频发在服药的初始 4 个月内；在男性中的多为链球菌性炎和包皮炎，时常频发于用药后 1 年内。有疾毒感染营养不良巨著的患儿疾毒感染率下降时。

有鉴于此：服药前归来答疾巨著，半年内每一次频发泌尿受精疾毒感染的患儿不自荐分析作法于。用药每一次中的尤其是用药第一个月只不须关注是非泌尿和受精道疾毒感染可能，如频发疾毒感染，只需抗疾毒感染用药，同时无限期 SGLT-2i，疾毒感染治愈后之前分析作法于。托付患儿肯定参与者外卫生，适量饮水，保持小便通畅。

2. 低摄入量

SGLT-2i 实际上与雌激素或磺脲类药物磁共振时，低摄入量频发可能性降低。

有鉴于此：与雌激素或磺脲类药物联合行动分析作法于时，肯定修正雌激素或磺脲类药物的药物。

3. 肾疾酮症心力衰竭（DKA）

非时常少见。

大多数 SGLT-2i 涉及的 DKA 疾例频发于雌激素缺乏的肾疾患儿中的，比如 SGLT-2i 临床试验中的的 1 改进型肾疾患儿以及疾程较长的 2 改进型肾疾等。

诱因多为开刀、所致运动、心力衰竭、很低碳水化合物摄入等持续性暴力事件、有些患儿磁共振雌激素的患儿雌激素减量过快。

部分 SGLT-2i 涉及的 DKA 症状不典改进型。SGLT-2i 提高的消化阈值，所以用药期间正时常或间歇性下降时的摄入量不能排除 DKA。

新泽西州临床遗传性医师协会（AACE）/新泽西州遗传性艺术学院（ACE）在其见解声明中的，将这种正时常或间歇性下降时的摄入量（＜13.9 mmol/L）时的 DKA 称作「低于预期摄入量准确度的 DKA」，往往不易被疾因。

有鉴于此：为下降 DKA 可能性，同意在择期开刀、剧烈力气活动前 24 h 停用 SGLT-2i。应避免停用雌激素或所致减量，对于即时开刀或大的持续性状态只需立即停用 SGLT-2i，分析作法于 SGLT-2i 期间避免氯化钾过量摄入和很低碳水化合/生酮菜肴（如高蛋白质、低碳水化合物菜肴）。

SGLT-2i 用药期间如患儿出现和 DKA 涉及的症状，如肿胀、恶心呕吐、稍为、发烧等，只不须考虑到是非 DKA，并检验血酮体和动脉血酸碱度，以明确疾因。疾因为 DKA 的患儿应立即停用 SGLT-2i，骨髓移植检视。

4. 低血发电能力/低血压

由于 SGLT-2i 降低钠盐从尿中的的消化，以及尿糖排出增多，尿量也会随之降低，不可避免的是发电能力下降，还包括低血发电能力和低血压，但频发率低。尤其是肝功能不全患儿、老年患儿、收缩压偏低者或悄悄施用子叶外阴类固醇的患儿。

有鉴于此：服药前，指标患儿血发电能力状态。血发电能力下降者应在血发电能力给与显然后开始用药，用药后系统对症状和体征。

5. 低密度脂蛋白胆（LDL-C）下降时

机制无人知晓。两栖动物科学研究发现 SGLT-2i 下调 LDL 受体理解，下降 LDL-C 糖类。

有鉴于此：根据只不须系统对血脂，必要时联合行动调脂用药。

此外，在临床试验和药物主板后还报告了其它不良暴力事件，如急性肾损伤可能性、骨折（坎格列净）、截肢可能性（坎格列净，FDA 仍然给予黑框警示）等，虽然药物与不良暴力事件是否是存有因果关系仍待科学研究，但临床上还是务必肯定。

作者：徐乃佳（医生）

参考文献

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2018. Diabetes Care. 2018, 41(suppl 1):S1-S159.

2. Yehuda Handelsma,Robert R. Henr,Zachary T. Bloomgarden,et al.AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGYPOSITION STATEMENT ON THE ASSOCIATION OF SGLT-2 INHIBITORS AND DIABETIC KETOACIDOSIS.Endocr Pract.2016,22（6）:1-10.

3. 纪立农，刘立新，刘晓蕙，等. 钠-共转运蛋白 2（SGLT-2）诱发剂临床有效分析作法中的国专家同意. 中的国肾疾时代周刊.2016,24（１０）:865-870.

4. 王靖宇，时常宝成.SGLT-2 诱发剂用于 2 改进型肾疾患儿的中的国证据. 药品评价.2015,12（5）:36-41.

5. François Briand,Eric Mayoux,Emmanuel Brousseau,et al.Empaglifozin, via Switching Metabolism Toward Lipid Utilization,Moderately Increases LDL Cholesterol Levels Through Reduced LDL Catabolism.Diabetes.2016,65:2032–2038.

6. 和顺列净、达格列净药物预先.

编辑： 董玥廷