化繁为简 | 食管裂孔疝及胃食管反流腹腔镜下手术「七劈」

近年来，针灸医生对消化道裂开口关节炎（HH）及消化道消化道反流性疾病（GERD）的认识愈来愈必要，愈来愈的患儿接受除此以外的治疗治疗。然而，由于治疗治疗水辰不齐，较广的开展冠状动脉下治疗同时助长了许多并发症。

同类M-，广东省医师协会关节炎与外周外科医师支会消化道裂开口关节炎和消化道消化道反流性疾病专业学组公布了《消化道裂开口关节炎及消化道消化道反流性疾病冠状动脉下规范解构七身法治疗系统设计读物（2021原版）》，该读物经过了大量针灸实践，深入研究数百个治疗截图，将系统设计技巧解构繁为简，使整个治疗在冠状动脉 仰视下能做到精确即便如此，先前总结出来冠状动脉下规范解构治疗系统设计「七身法」。本文，我们一起来就让冠状动脉下治疗「七身法」具体系统设计技巧要点。

一、「七身法」系统设计法理

「七身法」仅对 HH 和 GERD 术系统设计的术式、方法展开深入研究研究、系统总结并提出异议一定的系统设计法理。同时，在治疗更进一步中的，应偏重于时长顺序和术后消化道消化道结合部（EGJ）的有序。

二、「七身法」系统设计步骤和要点

「七身法」所重申的不仅是治疗更进一步和时长、空间顺序，越来越重要的还是对系统设计动作转化，如何通过探究治疗原理，翻倍应有的术后真实感。

第一步：与布开口（设计最佳冠状动脉开阔及合理近手系统设计尺度）

产妇常用 Trendelenburg 位，头顶上低，斜度 20 度近，保证产妇安全，髋关节微屈并常用足操纵杆同时还要驭以近束放，以消除产妇在治疗更进一步中的注意到攀升的有可能。

产妇

布开口遵循冠状动脉系统设计的基本法理，即镜面与背光呈轴枢一致的法理，主刀医生一般头顶于患儿两腿中间展开系统设计，而持镜面者立于患儿右侧侧，实习生设于患儿任左方，录影机安放患儿头侧或头侧两 末端。上台治疗护士设于患儿足末端。

治疗人员交叉路口布局

由于治疗系统设计胸部集中的于消化道消化道结合部 （EGJ），冠状动脉静脉注射支架布开口总体非常靠上，特别是冠状动脉辨别开口的位置在凹上 3~4 cm，以增加镜面杆与治疗开阔的尺度，从而获得越来越好的治疗开阔画面。

由于法医学和关联，治疗更进一步中的大肠脏的任左外叶无需较长时长托举以显露治疗野和 EGJ，因此，任左方无需一专门的静脉注射开口。此开口的位置右侧上腹（靠近剑实），其投影位置在大肠下缘伸展大肠长圆韧放右侧侧。

托举大肠任左外叶的静脉注射开口

大肠脏任左叶会阻挡治疗的展开，无需展开托举或变速箱。从专门的静脉注射开口内托举可以沾染不同胸部，从而受限制分立、缝等系统设计的无需。依据腹膜两手最佳双曲该线镜面系统设计法理，即两手所持支架械最佳相双曲该线度为45°~60°。

套管静脉注射胸部的并不无需

常规常用五开口法：不正主系统设计开口（右侧手）在病 人任左方锁骨中的该线辰肋缘水辰下2 cm（常用12 mm静脉注射支架），不正的任左手主系统设计开口在产妇右侧侧锁骨中的该线辰肋缘水辰下 2 cm（5 mm），实习生系统设计开口设于剑突下2 cm偏右侧侧沾染大肠任左叶（5 mm），另一实习生系统设计开口设于任左方腋前该线辰辨别开口，牵拉沾染（5 mm）。

第二步：探查和确认便是 心室及类M-（便是关节炎，搭桥及解决嵌顿关键问题）

鸟瞰腹膜全貌，探究腹膜内便是其他特殊状况。接下来托举起大肠任左外叶，辨别消化道裂开口位置、 大小、便是心室。若存在心室以确实关节炎以下内容若无、关节炎的搭桥，中长期评核消化道顶上末端长度与宽度。同时辨 认便是喉部高位大肠胆头花，合理时保护。

对于ⅠM-滑关节炎（也引述侧向关节炎），由于和腹膜的关联，有可能不易辨别，可以通过相反腹压辨别EGJ位置变解构和一处组织刚性变解构加以挖掘出。

冠状动脉探查，探究裂开口及关节炎以下内容状况

第三步：腹段消化道游离（仰视下找出法医学连接处）

在大肠尾状叶（也引述舌状叶）后面的小网膜几乎是半透明的（无论产妇胖瘦），治疗就在此开始，切口半透明窗，切口的方向与消化道小弯辰行，转至小网膜腺，切口方向沿消化道小弯向上近 8 cm（举例来说消化道任左血管，思拉伤，切口应在腹膜干及消化道任左血管右侧），然后调整视轴即旋转射频，将 30 度镜面的斜面对准小网膜腺内。转至小网膜腺内切口网膜的顶上，即便是的 Right Posterior Approach，也引述为转至合理的右侧后入路。

大肠尾状叶小网膜的半透明窗

因为在法医学上消化道属腹膜内位支架官，腹段消化道只是腹膜的比邻支架官，从右侧后入路切口小网膜腺的顶上后，就可转至消化道后连接处。此连接处为较硬组织，可通过腔镜面纱布轻轻跳出，就像直肠癌治疗找到直肠全系膜摘除一样，须要转至一个“Holly plane”，即便是的“神圣辰面”，做此治疗的“神圣辰面即在此”。然后右侧与任左会合相连，用一红色胶管（小儿尿管）跨越，在 7 cm 近对引，红色胶管上穿开口一个大号Hemolock，完毕腹膜消化道的中长期游离。

在此一新，可以通过跨越的红胶管作为抓 手，继续向任左、右侧、上、下游离。分别从任左方后部分立至任左方脊柱腹脚（CD），显露任左方脊柱腹脚全部及消化道裂开口的任左上缘。举例来说，牵开消化道分立右侧侧脊柱腹脚（CD）向上与任左上缘穿城，将消化道顶上末端游离拉下近6 cm，前提摘除或分立整个关节炎腺，不做一视同仁。以致于的分立关节炎腺与胸膜损伤大于。

消化道消化道系膜后部的神圣辰面

在此更进一步中的，举例来说保护喉部前后的主干。一般来说，迷走前头花鉴别存在较多不一，而后头花颇为粗，位置也颇为固定，且与消化道腹外层有 0.5 cm 近的距离不易损伤，。保持合理的各个方面，损伤可遏制在最小解构。

第四步：腹段消化道的“向心解构”（腹段消化道的腹膜解构）

腹段消化道必要游离后，基本上腹段消化道一般 可拉下长度为 6 cm 近。鉴别近脊柱腹脚（CD）， 测量大小辨别 CD 便是脊柱腱解构成分，作为缝进 肩地方。

缝依据双侧 CD 大小宽度，缝常用停息或 8 字缝，缝涂料固常用不吸收的尼龙该线（如爱 惜邦？）或丝该线，新的消化道裂开口大小近2 cm。

什么是“向心解构”，向心解构处理事件腹段消化道这是 指与腰椎关节炎处理事件精索正相反，精索生殖血管壁 解构（Parietaligation）。“向心解构”是将大块的 CD 缝 重新启动，消化道裂开口移向中的心。

消化道向心解构

为什么要“向心解构”？向心解构即将消化道向脊柱方向拆移，可使腹段消化道完全安放腹膜中的，视作腹膜 内位支架官。使得消化道顶上末端 LES 完全沾染在腹膜压 力下，在腹膜内不但有利于 LES 位置回复，还有利 于LES功能。

无需举例来说的是，消化道裂开口的修复不像切口关节炎完全闭合，而 CD 右侧要留给消化道除此以外的空间借以吞咽的食若无通过。另外，由于脊柱腹多年来无需受制于运动中的的状态，无需重申常用不外加缝该线展开心室的缝，捍止外加该线被吸收后而引起HH 的复发。

对于小的消化道裂开口关节炎缝，可常用不外加该线停息缝，在以求缝到脊柱腹脚的腱膜胸部或分散的腹束间进肩。CD 是由横纹腹构成的，能否紧跟重新启动，即便如此若刚性大无需游离彻底，缝肩间距前提逐步放开，几乎仅仅便是法紧跟重新启动的状况。

第五步：前提常用运片强化（依赖于 CD 间的大小与刚性）

这里重申的是此治疗不懂关节炎的“无刚性”修 运，因为 HH 与 GERD 治疗与腰椎关节炎不是一样的 意念，HH 与 GERD 治疗重点是结构设计修缮与功能的回复。CD 及裂开口处是 缝修缮后的强化 （Reinforcement），目前这种强化是常用拔除涂料来实现的。

目前，对于前提常用涂料（运片），则有争议。认为，小的心室（小于 3 cm）或脊柱腹脚腹纤维无明显剧减，可以不常用 运片；中的等大小（3 ~ 5 cm）以上的心室可以常用运 片涂料，而对于较大的心室，即使勉强缝上，也还要常用运片涂料强化。举例来说：运片强化不用 “keyhole”方法，即运对白的留有开口，消化道于是便的跨越。

中用的消化道裂开口心室拔除运片

首先要确实涂料（运片）也是把长剑的剑，长剑剑就是指涂料的不合理常用也会给产妇助长灾难。目前针灸上对于 CD 的强化，较适 合的运片主要分别为两种类M-：外加的生若无运片 （SIS 或脱细胞背板动物细胞）、兼具涂层的衍生物捍浸润运片。合理明令禁止常用不具备捍浸润的衍生物运片。

第六步：重构抗反流结构设计（选准合理位置， 卷曲适中的）

重构抗反流结构设计主要就是在消化道底展开卷曲，怎样卷曲才有功效，首先无需懂清楚影响功效的数值：

①EGJ 消化道的圆形似，圆形似大无需卷曲略为多些， 反之少些；

②消化道转至消化道尺度，可以通过卷曲胸部和引 多少展开调整尺度；

③卷曲 360°或 270°还是 180°要根据具体产妇 的消化道测酸、测压，在术前就有打算。

怎样系统设计翻倍真实感？

通过“喉肩领放法”，即是消化道转至消化道的 EGJ，用力一个大红色的导管，即是“领放”，这时可在领放与后背部凹下，即卷曲的胸部用肩在近将消化道包绕缝 合，卷曲在2 cm。前后不一致，后部可以达2.5 cm， 前方 1.5 cm，根据产妇的具体状况（消化道的圆形似、 术前的测酸测压、消化道刚性性等）决定。

卷曲包绕后，如果用内镜面从消化道内辨别，卷曲抗反流真实感如“Ω”样的下部。

①比较简单的 360 度（Nissen）消化道底卷曲术后可产 生状突起的长圆形似穿开口，穿开口的主体应兼具与 内窥镜面长轴对齐为“卷曲侧向等长圆”外观，并且瓣 膜可紧包镜面人身。由于“喉肩”的放开领放动作使 得后沟较深，前沟较青绿色。白该线表示消化道卷曲的前提 方向，正好设于脊柱腹下方，并指向垂直于内窥镜面并 辰行于大块的方向。

Nissen 卷曲下部观缝后，内镜面下呈倒“Ω”字段状

②270 度后的包绕（如 Toupet 消化道底卷曲）术，也 可显现出穿开口。呈“Ω”形似，其唇缘略为厚，并且穿开口也 可较一比地贴合在镜面人身。

Toupet 卷曲下部观

③仅是 180 度的除此以外卷曲（如 Dor 消化道底卷曲 术），也可显现出穿开口。其穿开口也是“Ω”M-，只是下 面角付给比较开，大块对镜面身的包绕性比前者越来越 一比，沟应青绿色而已。

Dor 卷曲下部观

第七步：冲洗创面及重新启动静脉注射开口（减轻治疗的影响）

举例来说是冲洗创面，冲洗彻底性与产妇术后回复有关。这一步的目地是在外科治疗之后，消除、 辨别间歇性因素。 将产妇放辰、辨别消化道便是滑动，利用海洋生物体盐水冲洗水解构捍浸润运片；冲洗无需大量海洋生物体盐 水（1000 mL），辨别创面便是渗血，冲洗可以掺入手 术创面渗液，放走呼吸道因子，利于术后的快速康复。

参考资料：

周太成, 马宁, 陈双. 消化道裂开口关节炎的腔镜面拔除规范解构系统设计七身法[J]. 中的国普通外科Magazine, 2019, 28(10):6.